Rejestracja

Dane logowania
Istnieje już konto założone przy użyciu takiego adresu
Pole Adres mailowy musi być wypełnione
Niepoprawny adres mailowy
Adres mailowy
Pole Hasło musi być wypełnione
Hasło musi składać się z co najmniej sześciu znaków
Hasło
Wprowadzone hasła różnią się
Pole Powtórzone hasło musi być wypełnione
Hasło musi składać się z co najmniej sześciu znaków
Powtórzone hasło
Dane osobowe
Pole Imię musi być wypełnione.
Imię musi składać się z min. 2 liter.
Imię
Imię musi składać się z min. 2 liter.
Drugie imię
Pole Nazwisko musi być wypełnione.
Nazwisko musi składać się z min. 3 liter.
Nazwisko
Istnieje już konto założone przy użyciu takiego numeru PESEL
Pole PESEL musi być wypełnione.
PESEL
Dane adresowe
Pole Ulica musi być wypełnione.
Nazwa ulicy musi składać się z min. 3 znaków.
Ulica
Pole Numer domu musi być wypełnione.
Nieprawdłowy znak w Numerze domu.
Numer domu
Nieprawdłowy znak w Numerze lokalu.
Numer lokalu
Pole Kod pocztowy musi byc wypełnione.
Nieprawidłowy format kodu pocztowego.
Kod pocztowy
99-999
Pole Miejscowość musi być wypełnione
Nazwa miejscowości musi składać się z min. 3 znaków
Miejscowość
Pole Numer telefonu musi być wypełnione
Numer telefonu musi składać się z tylko z cyfr (min. 9)
Numer telefonu
Akceptacja regulaminu jest obowiązkowa
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji umowy jest obowiązkowa
* Pola wymagane
Organizatorem oferty dla PGE eSklep jest firma MEDIHELP Sp. z o.o.
działająca na podstawie umowy o współpracy zawartej z POLMED S.A.
Adres: Al. Jana Pawła II 27, 00-867 Warszawa
NIP: 524-273-46-07, REGON: 142933144
Spółka wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000386250.